Trattamento integrato dell'obesità e ruolo dell'Agopuntura Auricolare

Il nostro gruppo di studio ha definito nel tempo il metodo DIMANAT, che prevede l'impiego della stimolazione auricolare nel trattamento integrato dell'obesità; i primi risultati sono stati oggetto di comunicazione già nel congresso mondiale di Auricoloterapia di Lyon del 2000. (Bazzoni G, 2000). Le linee operative di questo metodo prevedono che l'Agopuntura Auricolare possa diventare parte integrante di un modello "eclettico o integrato" applicabile sia nella fase iniziale del calo ponderale che in quella non meno importante del mantenimento del peso perduto. Pur con i limiti propri di ogni schematizzazione questo metodo può essere presentato secondo alcuni punti essenziali, ognuno dei quali sarà discusso basandosi sui dati presenti in letteratura, integrati con la personale esperienza clinica e di ricerca.

1° La Stimolazione Auricolare (Agopuntura Auricolare - Auricoloterapia) è capace di favorire, nel soggetto sovrappeso e/o obeso, sia il calo ponderale che il mantenimento del peso raggiunto (prove di efficacia). Ciò avviene in quanto agisce:

2° - sul comportamento alimentare migliorando la "compliance" alla restrizione calorica.

3° - sul metabolismo e consumo energetico.

Pur con i limiti propri di ogni schematizzazione questo metodo può essere presentato secondo alcuni punti essenziali, ognuno dei quali sarà discusso basandosi sui dati presenti in letteratura, integrati con la personale esperienza clinica e di ricerca.

STIMOLAZIONE AURICOLARE E COMPORTAMENTO ALIMENTARE

• Sazietà
• Adipostato ipotalamico
• Fame emotiva
  Effetti psicologici della restrizione dietetica
  (ansia,tono dell'umore,irritabilità / aggressività)
• Binge Eating e Craving
• Modulazione della risposta di stress

COMPLIANCE ALLA RESTRIZIONE DIETETICA

Punto 1° Stimolazione auricolare e Obesità: prove di efficacia

Tra la metà degli anni settanta e gli inizi degli ottanta sono stati pubblicati i primi lavori sull'applicabilità dell'Agopuntura Auricolare (Auricoloterapia) nel trattamento dell'obesità. Si trattava per lo più di "studi non controllati", pubblicati in lingua cinese, che riportavano generalmente risultati notevolmente positivi per quanto riguarda la perdita di peso. Questi studi, pur gravati da diversi bias, hanno rappresentato un utile punto di partenza per ricerche successive. I numerosi lavori che si sono succeduti nel tempo sino ai giorni nostri, sino alla più recente e completa revisione sistematica e metanalitica pubblicata da Cho nel 2009, sembrano indicare una buona efficacia della terapia nel favorire il calo ponderale del soggetto obeso. Questi autori hanno infine sottolineato la necessità di procedere con studi di qualità più elevata per meglio validare questa particolare applicazione dell'agopuntura auricolare (Cho SH et al., 2009).

Punto 2° Azione sul comportamento alimentare: migliora la "compliance" alla restrizione calorica

a) Modulazione delle sensazioni biologiche di fame e sazietà

b) Intervenendo sugli Emotional Eating, su comportamenti disfunzionali quali food craving e binge eating, presenti frequentemente nei pazienti obesi. Agendo su aspetti psicoemotivi che si accompagnano alla restrizione calorica

A) Modulazione dei segnali biologici di fame e sazietà. Fame e sazietà, veri e propri semafori per l'assunzione di cibo, sono il risultato di un complesso sistema di regolazione che processa continuamente una notevole quantità di segnali esogeni ed endogeni, neurali, metabolici ed endocrini. (Rigamonti AE et al., 2006) La sazietà regola l'intervallo tra un pasto e l'altro e la frequenza degli stessi. Studi clinici ma anche la stessa ricerca di base sull'animale, sembrano indicare che la stimolazione auricolare è capace di modulare il segnale biologico di sazietà, favorendo in tal modo il calo ponderale. Ciò trova in suo razionale clinico nel fatto che buona parte dei soggetti obesi presentano una sostanziale difficoltà nel provare la sensazione di sazietà, con conseguente iperfagia. L'agopuntura auricolare può quindi inserirsi in un contesto terapeutico di dimagrimento, teso all'educazione del paziente, ed al riconoscimento e successivo controllo delle sensazioni di fame e sazietà. Il gruppo di studio DIMANAT ha evidenziato, nei soggetti sottoposti a terapia auricolare, una stretta correlazione tra calo ponderale e sensazione di sazietà provata nei vari momenti della giornata. (Loi V et al., 2009) I meccanismi neurobiologici del controllo di fame e sazietà dovuti da alla stimolazione auricolare sono stati indagati da diversi lavori che hanno permesso di distinguere due livelli di controllo: centrale e periferico.

- Stimolazione auricolare e controllo "centrale" dei segnali biologici di fame e sazietà. Nel 1992 il neurofisiologo giapponese Asamoto ha dimostrato che la stimolazione con aghi di regioni della conca del ratto era capace di evocare potenziali a livello dell'ipotalamo ventromediale (VMN). Contemporaneamente l'animale riduceva l'assunzione di cibo perdendo peso. Tale lavoro ha fornito un primo modello teorico-esplicativo all'applicabilità della stimolazione auricolare nel paziente obeso. Asamoto S et al., 1992) L'azione neuromodulante della stimolazione auricolare sull'ipotalamo è stata confermata da altri ricercatori (T Shiraishi T et al., 1995) (Zhao M et al., 2000). Nel 2001 il coreano Kim ha dimostrato che la stimolazione con aghi del padiglione auricolare è capace di ridurre l'espressione ipotalamica del NPY nei ratti a digiuno, suggerendo l'esistenza di un altro meccanismo neurobiologico che la stimolazione auricolare potrebbe attivare nel modulare clinicamente fame e sazietà. .(Kim EH, 2001)

- Stimolazione auricolare e controllo"periferico" dei segnali biologici di fame e sazietà La sensazione di sazietà riceve un ulteriore controllo da parte di segnali metabolici, endocrini e nervosi originatisi a livello periferico. E' utile ricordare che l'innervazione del padiglione è fondamentalmente sotto il controllo dei nervi Grande auricolare (plesso cervicale C2-C3), Auricolo-Temporale (III branca del Trigemino) e Auricolare (N. Vago). (Rabishong P, 2010) Si è ipotizzato che la terapia auricolare, stimolando proprio questa componente vagale (regione della conca), determini interferenze sui segnali periferici provenienti dal tratto gastro-enterico, generando un aumento del senso di sazietà e inibizione della fame. (Richards D et al., 1998) L'americano Choy, applicando particolari clips auricolari sull'Hunger Point tragale, ha ottenuto un significativo allungamento del GPT (Gastric Peristalsis Time). Si può ipotizzare che proprio questo fenomeno sia uno dei meccanismi responsabili del più rapido insorgere e del mantenimento nel tempo della sensazione di sazietà, ottenibile con la stimolazione auricolare. (Choy DS et al. 1998) Su questo principio si basano recenti forme di auto stimolazione dell'Hunger point tragale praticati tramite un originale sistema di magneto-pressione auricolare. (Manca G,2009)

B) La stimolazione auricolare interviene positivamente sugli aspetti psico-emotivi che accompagnano l'obesità o che insorgono quando si segue una dieta. E' ormai unanimemente condiviso che esista uno strettissimo rapporto tra abitudini alimentari, stati emotivi, stress e restrizione dietetica. Il ruolo fondamentale che le emozioni hanno nel determinare e mantenere comportamenti alimentari disfunzionali, ha portato alla diffusione di un termine quale "Emotional Eating" o "fame emotiva" che indica il ricorso al cibo, non come risposta a uno stimolo biologico, ma in relazione a problemi emotivi e interpersonali. (Geliebter A et al., 2003) La fame emotiva dà una particolare coloritura al comportamento alimentare del paziente obeso, rendendo difficile seguire qualsiasi restrizione alimentare. Può assumere le caratteristiche di "fame compulsiva" presente nei disturbi del comportamento alimentare (DCA): Anoressia e Bulimia), Binge Eating Disorders (BED), Night Eating Sindrome. Episodi ricorrenti di Abbuffate compulsive (Binge eating), Craving per il cibo (food craving), Grignottage (mangiucchiare piccole quantità di cibo), pur in assenza di veri e propri DCA, sono presenti nei soggetti obesi.

(Mannucci E et al., 2001)

Numerosi lavori hanno studiato gli stretti legami esistenti tra stress, obesità e restrizione dietetica. I soggetti obesi in condizioni di stress tendono a mangiare di più rispetto alle proprie abitudini, mentre i normopeso fanno normalmente il contrario. Il seguire una dieta, in particolare se è molto restrittiva, viene interpretato dall'organismo come una situazione di stress, rappresentando un importante fattore nella genesi di comportamenti alimentari anomali, capaci di determinare un ritorno alle abitudini alimentari precedenti. (Rosen JC et al., 1993) L'azione di modulazione della stimolazione auricolare su fame emotiva e comportamenti disfunzionali collegati (Binge Eating, Food Craving, Grignottage), sui particolari stati psicoemotivi che spesso accompagnano una dieta, ha trovato conferma, non solo nell'esperienza clinica del nostro gruppo di studio, ma anche nei lavori di altri ricercatori.

(Marucci S, 2009)

Tale particolare applicazione trova il suo razionale clinico nelle azioni: ansiolitica, di regolazione dell'umore, di ottimizzazione della risposta allo stress, di controllo delle pulsioni, azione terapeutiche su cui esiste ormai un'ampia letteratura. Le basi neurobiologiche di tale modello terapeutico sono strettamente legate alla modulazione operata sui complessi sistemi neurochimici cerebrali di controllo delle emozioni, della motivazione e gratificazione, dei meccanismi di stress, che agiscono sul comportamento alimentare. (GABAergico, Serotoninergico, Noradrenergico, Dopaminergico, Oppioide endogeno, NPYergico, Neuroendocrino dello Stress ). (Napadow V et al., 2006).

Punto 3° Azione su metabolismo e consumo energetico.

Tra gli altri possibili meccanismi, invocati per spiegare l'azione della stimolazione auricolare nel favorire il calo ponderale, vi sono quelli su termogenesi e metabolismo. Un ruolo fondamentale è rivestito dal NPY. Oltre all'azione oressigena questo neuro-peptide riduce riduce il metabolismo e il dispendio energetico, con la mediazione dei recettori NPY 1 (Billington CJ et al.,1991) E' importante sottolineare che il NPY viene liberato, non solo nelle situazioni di carenza alimentare (non voluta o subita dall'individuo, come nel caso di una carestia, o nel caso di carenza autoprocurata e volontaria dovuta alla dieta), ma anche in situazioni di stress. (Kuo LE et al., 2007) La Stimolazione Auricolare si è dimostrata efficace nel ridurre l'espressione ipotalamica del NPY. Tale meccanismo potrebbe spiegare l'attivazione del dispendio energetico e la regolazione a un livello inferiore del set point del peso e dell'energia. (Kim EH et al.,2001) Recentemente Shen e collaboratori hanno ipotizzato che il calo ponderale ottenuto su un gruppo di pazienti mediante la Stimolazione Auricolare sia da attribuire, non solo a una diminuzione dell'appetito, ma anche a un transitorio aumento del metabolismo basale.

(Shen EY et al., 2009)