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AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL'OBESITÀ

Obesità: epidemia del III millennio

L'obesità rappresenta la più comune patologia cronica del mondo occidentale. Sono circa 300 milioni gli obesi nel mondo, una vera e propria epidemia per la quale è stato coniato il neologismo anglosassone "globesity" che bene rende l'idea del fenomeno. È una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali e individuali, che determinano un'alterazione del bilancio energetico, con conseguente aumento del peso corporeo, dovuto a un eccessivo accumulo di tessuto adiposo nell'organismo. L'aumento di peso può realizzarsi esclusivamente in presenza di un bilancio positivo tra introito calorico e consumo energetico, dovuto a una condizione d'iperalimentazione associata a una ridotta attività fisica. Tali condizioni sono proprie dello stile di vita dei paesi industrializzati, dove all'abbondanza di cibo si accompagna uno stile di vita che gradualmente, ma inesorabilmente, riduce le occasioni di movimento. (D'Amicis A et al., 2006)

La terapia dell'obesità e il paradosso della dieta

L'approccio terapeutico al problema dell'obesità è sempre stato sostanzialmente prescrittivo, finalizzato alla perdita di peso tramite la diminuzione dell'apporto calorico (restrizione dietetica). Nella storia naturale del soggetto obeso, almeno nelle prime fasi del trattamento, la perdita di peso è un evento relativamente facile da raggiungere, quale che sia il tipo di dieta applicata. I problemi insorgono nel proseguimento della terapia e in particolare nel mantenimento a lungo termine del peso perduto. Come già descritto in un ormai classico studio del 1959 da Stunkard e McLaren i 2/3 delle persone che perdono peso lo riacquistano entro un anno e dopo cinque anni la maggior parte dei pazienti sottoposti a dieta riprendono il peso iniziale. (Stunkard AJ et al., 1959) La restrizione calorica rappresenta per l'organismo una situazione di stress, con l'attivazione di una complessa catena neuro-endocrino-metabolica, cui seguono numerosi segnali d'allarme indicanti la necessità di energia. iI più importante è rappresentato dalla sensazione di fame. Si possono avere cambiamenti psicoemotivi quali ansia, ostilità, rabbia, irritabilità, abbassamento del tono dell'umore, spesso associati a episodi di craving e binge eating. In questa situazione di equilibrio precario, la perdita del controllo sulla restrizione calorica è un evento quanto mai probabile, soprattutto nelle situazioni di particolare impegno emotivo. Nel prosieguo della restrizione dietetica, gli episodi di defaillance si moltiplicano e spesso il paziente abbandona definitivamente il proprio terapeuta (fenomeno dell'eclissi). Durante tale periodo, nel quale è assente ogni forma di controllo dietetico, il peso fatalmente aumenta, superando spesso quello iniziale, configurandosi la cosiddetta Weight Cycling Syndrome. E' ormai unanimemente accettato che le ripetute restrizioni caloriche, e i conseguenti cicli di fluttuazione ponderale, comportino un progressivo incremento di peso. Paradossalmente si potrebbe affermare che "le diete portano all'obesità". (Bosello O et al., 1998) La comunità scientifica internazionale è ormai concorde nell'affermare che nessuna prescrizione medica (dietoterapica e/o farmacologica) ha, da sola, la capacità di ridurre stabilmente il peso nel soggetto obeso, se contemporaneamente non viene modificato il comportamento alimentare e lo stile di vita. (Melchionda N, 1996) Recenti studi evidenziano come la restrizione dietetica, se non supportata da un adeguato sostegno psicologico, farmaco-terapico, e perché no, agopunturale, sembra essere destinata al fallimento.


Trattamento integrato dell'obesità e ruolo dell'Agopuntura Auricolare

Il nostro gruppo di studio ha definito nel tempo il metodo DIMANAT, che prevede l'impiego della stimolazione auricolare nel trattamento integrato dell'obesità; i primi risultati sono stati oggetto di comunicazione già nel congresso mondiale di Auricoloterapia di Lyon del 2000. (Bazzoni G, 2000). Le linee operative di questo metodo prevedono che l'Agopuntura Auricolare possa diventare parte integrante di un modello "eclettico o integrato" applicabile sia nella fase iniziale del calo ponderale che in quella non meno importante del mantenimento del peso perduto. Pur con i limiti propri di ogni schematizzazione questo metodo può essere presentato secondo alcuni punti essenziali, ognuno dei quali sarà discusso basandosi sui dati presenti in letteratura, integrati con la personale esperienza clinica e di ricerca.

1° La Stimolazione Auricolare (Agopuntura Auricolare - Auricoloterapia) è capace di favorire, nel soggetto sovrappeso e/o obeso, sia il calo ponderale che il mantenimento del peso raggiunto (prove di efficacia). Ciò avviene in quanto agisce:

2° - sul comportamento alimentare migliorando la "compliance" alla restrizione calorica.

3° - sul metabolismo e consumo energetico.

Pur con i limiti propri di ogni schematizzazione questo metodo può essere presentato secondo alcuni punti essenziali, ognuno dei quali sarà discusso basandosi sui dati presenti in letteratura, integrati con la personale esperienza clinica e di ricerca.

STIMOLAZIONE AURICOLARE E COMPORTAMENTO ALIMENTARE

  • Sazietà
  • Adipostato ipotalamico
  • Fame emotiva
    Effetti psicologici della restrizione dietetica
    (ansia,tono dell'umore,irritabilità / aggressività)
  • Binge Eating e Craving
  • Modulazione della risposta di stress

COMPLIANCE ALLA RESTRIZIONE DIETETICA

Punto 1° Stimolazione auricolare e Obesità: prove di efficacia

Tra la metà degli anni settanta e gli inizi degli ottanta sono stati pubblicati i primi lavori sull'applicabilità dell'Agopuntura Auricolare (Auricoloterapia) nel trattamento dell'obesità. Si trattava per lo più di "studi non controllati", pubblicati in lingua cinese, che riportavano generalmente risultati notevolmente positivi per quanto riguarda la perdita di peso. Questi studi, pur gravati da diversi bias, hanno rappresentato un utile punto di partenza per ricerche successive. I numerosi lavori che si sono succeduti nel tempo sino ai giorni nostri, sino alla più recente e completa revisione sistematica e metanalitica pubblicata da Cho nel 2009, sembrano indicare una buona efficacia della terapia nel favorire il calo ponderale del soggetto obeso. Questi autori hanno infine sottolineato la necessità di procedere con studi di qualità più elevata per meglio validare questa particolare applicazione dell'agopuntura auricolare (Cho SH et al., 2009).

Punto 2° Azione sul comportamento alimentare: migliora la "compliance" alla restrizione calorica

a) Modulazione delle sensazioni biologiche di fame e sazietà

b) Intervenendo sugli Emotional Eating, su comportamenti disfunzionali quali food craving e binge eating, presenti frequentemente nei pazienti obesi. Agendo su aspetti psicoemotivi che si accompagnano alla restrizione calorica

A) Modulazione dei segnali biologici di fame e sazietà. Fame e sazietà, veri e propri semafori per l'assunzione di cibo, sono il risultato di un complesso sistema di regolazione che processa continuamente una notevole quantità di segnali esogeni ed endogeni, neurali, metabolici ed endocrini. (Rigamonti AE et al., 2006) La sazietà regola l'intervallo tra un pasto e l'altro e la frequenza degli stessi. Studi clinici ma anche la stessa ricerca di base sull'animale, sembrano indicare che la stimolazione auricolare è capace di modulare il segnale biologico di sazietà, favorendo in tal modo il calo ponderale. Ciò trova in suo razionale clinico nel fatto che buona parte dei soggetti obesi presentano una sostanziale difficoltà nel provare la sensazione di sazietà, con conseguente iperfagia. L'agopuntura auricolare può quindi inserirsi in un contesto terapeutico di dimagrimento, teso all'educazione del paziente, ed al riconoscimento e successivo controllo delle sensazioni di fame e sazietà. Il gruppo di studio DIMANAT ha evidenziato, nei soggetti sottoposti a terapia auricolare, una stretta correlazione tra calo ponderale e sensazione di sazietà provata nei vari momenti della giornata. (Loi V et al., 2009) I meccanismi neurobiologici del controllo di fame e sazietà dovuti da alla stimolazione auricolare sono stati indagati da diversi lavori che hanno permesso di distinguere due livelli di controllo: centrale e periferico.

- Stimolazione auricolare e controllo "centrale" dei segnali biologici di fame e sazietà. Nel 1992 il neurofisiologo giapponese Asamoto ha dimostrato che la stimolazione con aghi di regioni della conca del ratto era capace di evocare potenziali a livello dell'ipotalamo ventromediale (VMN). Contemporaneamente l'animale riduceva l'assunzione di cibo perdendo peso. Tale lavoro ha fornito un primo modello teorico-esplicativo all'applicabilità della stimolazione auricolare nel paziente obeso. Asamoto S et al., 1992) L'azione neuromodulante della stimolazione auricolare sull'ipotalamo è stata confermata da altri ricercatori (T Shiraishi T et al., 1995) (Zhao M et al., 2000). Nel 2001 il coreano Kim ha dimostrato che la stimolazione con aghi del padiglione auricolare è capace di ridurre l'espressione ipotalamica del NPY nei ratti a digiuno, suggerendo l'esistenza di un altro meccanismo neurobiologico che la stimolazione auricolare potrebbe attivare nel modulare clinicamente fame e sazietà. .(Kim EH, 2001)

- Stimolazione auricolare e controllo"periferico" dei segnali biologici di fame e sazietà La sensazione di sazietà riceve un ulteriore controllo da parte di segnali metabolici, endocrini e nervosi originatisi a livello periferico. E' utile ricordare che l'innervazione del padiglione è fondamentalmente sotto il controllo dei nervi Grande auricolare (plesso cervicale C2-C3), Auricolo-Temporale (III branca del Trigemino) e Auricolare (N. Vago). (Rabishong P, 2010) Si è ipotizzato che la terapia auricolare, stimolando proprio questa componente vagale (regione della conca), determini interferenze sui segnali periferici provenienti dal tratto gastro-enterico, generando un aumento del senso di sazietà e inibizione della fame. (Richards D et al., 1998) L'americano Choy, applicando particolari clips auricolari sull'Hunger Point tragale, ha ottenuto un significativo allungamento del GPT (Gastric Peristalsis Time). Si può ipotizzare che proprio questo fenomeno sia uno dei meccanismi responsabili del più rapido insorgere e del mantenimento nel tempo della sensazione di sazietà, ottenibile con la stimolazione auricolare. (Choy DS et al. 1998) Su questo principio si basano recenti forme di auto stimolazione dell'Hunger point tragale praticati tramite un originale sistema di magneto-pressione auricolare. (Manca G,2009)

B) La stimolazione auricolare interviene positivamente sugli aspetti psico-emotivi che accompagnano l'obesità o che insorgono quando si segue una dieta. E' ormai unanimemente condiviso che esista uno strettissimo rapporto tra abitudini alimentari, stati emotivi, stress e restrizione dietetica. Il ruolo fondamentale che le emozioni hanno nel determinare e mantenere comportamenti alimentari disfunzionali, ha portato alla diffusione di un termine quale "Emotional Eating" o "fame emotiva" che indica il ricorso al cibo, non come risposta a uno stimolo biologico, ma in relazione a problemi emotivi e interpersonali. (Geliebter A et al., 2003) La fame emotiva dà una particolare coloritura al comportamento alimentare del paziente obeso, rendendo difficile seguire qualsiasi restrizione alimentare. Può assumere le caratteristiche di "fame compulsiva" presente nei disturbi del comportamento alimentare (DCA): Anoressia e Bulimia), Binge Eating Disorders (BED), Night Eating Sindrome. Episodi ricorrenti di Abbuffate compulsive (Binge eating), Craving per il cibo (food craving), Grignottage (mangiucchiare piccole quantità di cibo), pur in assenza di veri e propri DCA, sono presenti nei soggetti obesi.

(Mannucci E et al., 2001)

Numerosi lavori hanno studiato gli stretti legami esistenti tra stress, obesità e restrizione dietetica. I soggetti obesi in condizioni di stress tendono a mangiare di più rispetto alle proprie abitudini, mentre i normopeso fanno normalmente il contrario. Il seguire una dieta, in particolare se è molto restrittiva, viene interpretato dall'organismo come una situazione di stress, rappresentando un importante fattore nella genesi di comportamenti alimentari anomali, capaci di determinare un ritorno alle abitudini alimentari precedenti. (Rosen JC et al., 1993) L'azione di modulazione della stimolazione auricolare su fame emotiva e comportamenti disfunzionali collegati (Binge Eating, Food Craving, Grignottage), sui particolari stati psicoemotivi che spesso accompagnano una dieta, ha trovato conferma, non solo nell'esperienza clinica del nostro gruppo di studio, ma anche nei lavori di altri ricercatori.

(Marucci S, 2009)

Tale particolare applicazione trova il suo razionale clinico nelle azioni: ansiolitica, di regolazione dell'umore, di ottimizzazione della risposta allo stress, di controllo delle pulsioni, azione terapeutiche su cui esiste ormai un'ampia letteratura. Le basi neurobiologiche di tale modello terapeutico sono strettamente legate alla modulazione operata sui complessi sistemi neurochimici cerebrali di controllo delle emozioni, della motivazione e gratificazione, dei meccanismi di stress, che agiscono sul comportamento alimentare. (GABAergico, Serotoninergico, Noradrenergico, Dopaminergico, Oppioide endogeno, NPYergico, Neuroendocrino dello Stress ). (Napadow V et al., 2006).

Punto 3° Azione su metabolismo e consumo energetico.

Tra gli altri possibili meccanismi, invocati per spiegare l'azione della stimolazione auricolare nel favorire il calo ponderale, vi sono quelli su termogenesi e metabolismo. Un ruolo fondamentale è rivestito dal NPY. Oltre all'azione oressigena questo neuro-peptide riduce riduce il metabolismo e il dispendio energetico, con la mediazione dei recettori NPY 1 (Billington CJ et al.,1991) E' importante sottolineare che il NPY viene liberato, non solo nelle situazioni di carenza alimentare (non voluta o subita dall'individuo, come nel caso di una carestia, o nel caso di carenza autoprocurata e volontaria dovuta alla dieta), ma anche in situazioni di stress. (Kuo LE et al., 2007) La Stimolazione Auricolare si è dimostrata efficace nel ridurre l'espressione ipotalamica del NPY. Tale meccanismo potrebbe spiegare l'attivazione del dispendio energetico e la regolazione a un livello inferiore del set point del peso e dell'energia. (Kim EH et al.,2001) Recentemente Shen e collaboratori hanno ipotizzato che il calo ponderale ottenuto su un gruppo di pazienti mediante la Stimolazione Auricolare sia da attribuire, non solo a una diminuzione dell'appetito, ma anche a un transitorio aumento del metabolismo basale.

(Shen EY et al., 2009)


ESPERIENZE CLINICHE

Osservazioni cliniche ultradecennali su un campione di oltre 1500 pazienti sovrappeso e obesi, integrate con un puntuale lavoro di revisione della letteratura, hanno permesso di elaborare un modello teorico-operativo per l'applicazione dell'Agopuntura Auricolare nella terapia del paziente obeso. Il metodo definito "DIMANAT® - Dimagrire Naturalmente" prevede l'integrazione tra:

- STIMOLAZIONE AURICOLARE

- PROGRAMMA di EDUCAZIONE ALIMENTARE

- PROGRAMMA di ATTIVITA' FISICA

Il metodo è finalizzato inizialmente alla perdita di peso e successivamente al mantenimento dello stesso durante la fase di controllo. L'azione della Stimolazione Auricolare agisce prevalentemente sul comportamento alimentare del paziente obeso e solo in seconda battuta su metabolismo e consumo energetico. (Fig 1) Dalla nostra esperienza emerge che la terapia auricolare può essere applicata sul paziente sovrappeso e obeso con scopi diversi a seconda del tipo o delle fasi del programma dieto-terapeutico in atto e la presenza o meno di DCA

A) Nel primo periodo del trattamento (1-3 mesi). Obiettivo: migliorare l'adesione alla restrizione calorica. Tale fase è riservata a quei pazienti che hanno già tentato di perdere peso senza riuscirci e/o pazienti obesi con diagnosi di BED in associazione ad adeguato intervento psicoeducazionale e psicoterapeutico Cognitivo Comportamentale (CBT).

B) Nella seconda fase (da 3 a 6-12 mesi). Corrisponde al rallentamento del dimagramento, per azione di meccanismi omeostatici che l'organismo attiva nel tentativo di riportare il peso corporeo ai valori antecedenti il calo ponderale. Obiettivo: mantenere l'adesione alla restrizione dietetica in atto, riducendo il fenomeno delle ricadute.

C) Al termine del periodo di calo ponderale comunque ottenuto. Obiettivo: prevenire il recupero del peso perduto a breve termine, (12 - 24 mesi), secondo quanto stabilito nel 1995 dall' "Institute of Medicine of the National Academy of Sciences" (decremento ponderale di almeno il 5% e mantenimento per almeno 1 anno.) (Dalle Grave R, 2004) D) In associazione con diete a bassissimo contenuto calorico (Very Low Calorie Diets - VLCD) in pazienti con obesità severa (II grado), BMI compreso tra 35-39,9 e obesità grave (III grado), BMI uguale o superiore a 40.

(Armellini F et al., 1998)

Obiettivo: migliorare l'adesione alla restrizione dietetica, favorire il mantenimento del peso perduto.

ESPERIENZE CLINICHE

a) Nel primo periodo del trattamento (1-3 mesi) Obiettivo: migliorare l'adesione alla restrizione calorica. Tale fase è riservata a quei pazienti che hanno già tentato inutilmente la perdita di peso e/o pazienti obesi con diagnosi di BED in associazione ad adeguato intervento psicoeducazionale e psicoterapeutico Cognitivo Comportamentale (CBT). b) Seconda Fase (da 3 a 6-12 mesi) Corrisponde al rallentamento del dimagramento, per azione di meccanismi omeostatici che l'organismo attiva nel tentativo di riportare il peso corporeo ai valori antecedenti il calo ponderale. Obiettivo: mantenere l'adesione alla restrizione dietetica in atto, riducendo il fenomeno delle ricadute. c) Terza Fase (12 - 24 mesi) Al termine del periodo di calo ponderale comunque ottenuto. Obiettivo: prevenire il recupero del peso perduto a breve termine, secondo quanto stabilito nel 1995 dall' "Institute of Medicine of the National Academy of Sciences" (decremento ponderale di almeno il 5% e mantenimento per almeno 1 anno.) d) Quarta Fase In associazione con diete a bassissimo contenuto calorico (Very Low Calorie Diets - VLCD) in pazienti con obesità severa (II grado), BMI compreso tra 35-39,9 e obesità grave (III grado), BMI uguale o superiore a 40. Obiettivo: migliorare l'adesione alla restrizione dietetica e favorire il mantenimento del peso perduto.

METODICA

Il Metodo prevede la stimolazione continua nel tempo di 6/7 agopunti auricolari individuati nell'ambito di un gruppo di 13. (Fig 2) Gli agopunti sono raggruppati tra loro a costituire "insiemi terapeutici" primari e secondari, capaci di agire sui diversi aspetti del comportamento alimentare. Gli agopunti auricolari sono poi stimolati con sferette metalliche, semi di vaccaria, aghi a semipermanenza lasciati in situ per un periodo compreso tra 7 e 28 giorni, secondo quanto stabilito dal terapeuta in relazione alle diverse fasi del programma che il paziente sta seguendo e ai risultati ottenuti. Dapprima (1993-1998) sono stati impiegati aghi a semipermanenza ASP (Sedatelec-France), successivamente sferette magnetiche da 100 Gauss (1998-2001) e in ultimo sferette magnetiche da 800 Gauss. Nei soggetti allergici al metallo sono stati applicati semi di vaccaria. Attualmente particolarmente usati sono i microaghi del tipo Pyonex (0.3 - 0.6 - 0.9 mm di lunghezza) della azienda giapponese Seirin. Il protocollo inizia con la somministrazione dell'Insieme Terapeutico Primario applicato secondo la lateralità dominante del paziente. La 2° seduta si effettua dopo sette giorni stimolando il padiglione contro laterale. In alcuni pazienti è possibile praticare la terapia indifferentemente su ambedue i padiglioni, alternando il lato di stimolazione. Viceversa in altri si dimostra responsivo solo il padiglione di un lato. La terapia prosegue con sedute ad intervalli regolari di 21- 30 giorni. Dapprima (1993-1998) sono stati impiegati aghi a semipermanenza ASP (Sedatelec-France), successivamente sferette magnetiche da 100 Gauss (1998-2001) e in ultimo sferette magnetiche da 800 Gauss. Nei soggetti allergici al metallo sono stati applicati semi di vaccaria. Attualmente particolarmente usati sono i microaghi del tipo Pyonex (0.3 - 0.6

- 0.9 mm di lunghezza) della azienda giapponese Seirin. Il protocollo inizia con la somministrazione dell'Insieme Terapeutico Primario applicato secondo la lateralità dominante del paziente. La 2° seduta viene effettuata dopo sette giorni stimolando il padiglione controlaterale. In alcuni pazienti è possibile praticare la terapia indifferentemente su ambedue i padiglioni, alternando il lato di stimolazione. Viceversa in altri si dimostra responsivo solo il padiglione di un lato. La terapia prosegue con sedute ad intervalli di 21- 30 giorni. Nel prosieguo della terapia, la fase di mantenimento può essere praticata utilizzando un sistema di magnetopressione auricolare (Zeroplus), in questo caso è lo stesso paziente che applica su zone ben definite del padiglione il magnete- pressore, secondo un preciso schema temporale definito dal terapeuta (Cronostimolazione auricolare). La scelta dei punti è guidata da un algoritmo basato sulle informazioni fornite al terapeuta dallo stesso paziente che compila diversi strumenti di autovalutazione del comportamento alimentare e dello stato psicoemotivo. E' in fase di validazione un software dedicato che potrà aiutare il terapeuta e il paziente nell'applicazione del metodo. La scheda di valutazione DIMANAT ® comprende due parti, la prima (scheda A) integra il classico diario alimentare con quello dell'attività fisica. La seconda (scheda B) comprende diversi strumenti di valutazione del comportamento alimentare del paziente. Per valutare la sensazione soggettiva di sazietà nei diversi momenti della giornata abbiamo utilizzato una scala unipolare senza suddivisione (VAS Visual Analogue Scale). Per quanto riguarda il fenomeno del "Food Craving ", in attesa della validazione in lingua italiana del "Food Craving Inventory", abbiamo utilizzato, anche in questo caso, una VAS, applicata a una delle 4 categorie, indicata dallo stesso paziente, in cui sono classificati i diversi tipi di cibo oggetto della compulsione. La stessa scheda fornisce informazioni sullo stato psico-emotivo del paziente (Ansia, Tono dell'umore, Ostilità/Aggressività/Rabbia). Il comportamento alimentare Binge Eating è invece valutato mediante la somministrazione dellaBinge Eating Scale (BES), nella versione italiana. Questa scala può essere impiegata per lo screening del disturbo di alimentazione incontrollata, ma può essere utile anche nella valutazione della risposta al trattamento. (G Bazzoni, 2009)


RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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